* Número de beneficiario:

Foto Perfil:

* Nombre y Apellido:

*

* Nacionalidad:

* Documento:

* Nacimiento:

* Profesión:

* Peso:

* Color de ojos:

 
* Señas Particulares:
p/e tatuajes o marcas de nacimiento

* Donador
de órganos:

* Calle:

* Número:

* Ciudad/Localidad:

* Provincia/Estado:

* Código postal:

* País:

* Teléfono:

* Fax:

* Celular:

* Empresa en la
que se desempeña:

* Sindicato
al que pertenece:

* Vive solo:

Nombre del conyugue:

Hijos:

Nombre del padre:

Vive:

Causa de la muerte:

Nacimiento:

Nombre de la madre:

Vive:

Causa de la muerte:

Nacimiento:

Clínica frecuente:

Teléfono de la clínica:

Cobertura médica:

Nro. de Socio:

Teléfono Cob. médica:

Unidad Coronaria adherida:

Tel. Unidad Coronaria:

Médico de cabecera:

Tel. médico de cabecera:

Grupo sanguíneo:

 
Alergias:

Cirugías previas:

 
Accidentes:

Tuvo secuelas:

 
Secuelas que tuvo:

 
Tiene alergia a algún medicamento:

Problemas de colesterol:

Realiza ejercicios físicos:

Se realizó algún transplante?:

Algún familiar
con muerte súbita?:

Parientes con enfermedad grave?:

01:

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Otras enfermedades:

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Otros:

Responsable 1:

 
Teléfonos:

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Responsable 3:

 
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